未确定型结肠炎的临床特点分析
吕红
医院
由医院钱家鸣教授牵头，协和IBD团队专家授课的“炎症性肠病（IBD）的规范化诊断和治疗”系列课程已经精彩开课。
这一系列课程将给大家介绍炎症性肠病的规范化诊疗。医院消化科的吕红教授，讲解了“未确定型结肠炎的临床特点分析”。
下面请看“情报官”的听课笔记
未确定型结肠炎(IC)概念的提出
炎症性肠病（IBD）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。
年，kent教授发现一些兼具UC和CD某些特点而无法归类的IBD患者，首次提出未确定型结肠炎（indeterminatecolitis,IC）概念。
我国年定义IC为结肠切除术后，病理检查仍无法区分UC和CD的IBD患者
IC与IBDU
年Morson教授从方便临床的角度，提出未分类型结肠炎（inflammatory，IBDu）的概念。
IBDU是指通过临床、内镜及组织活检仍不能确诊的IBD
我国年首次引入IBDU概念。仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBDU。
IBDU与IC分别为临床医生和病理医生对一种疾病的不同表述方式。
研究现状
临床表现呈多样化
研究者对其认识不足
病理学家尚无可遵循的统一诊断标准
IC发病率相差甚远，约1%-20%，有部分患者在长期随诊中被重新诊断为UC或CD，也有部分患者维持IC诊断
国内研究甚少，罕见随访报道
一、医院研究数据
医院从随访的角度，采用长达30月以上的临床资料进行回顾性总结与分析。
IC的诊断、病变范围、病情严重程度、临床类型、疗效判定均符合年英国胃肠病学会提出的“炎症性肠病处理指南”，诊断标准为“符合炎症性肠病特点，目前不能明确分为UC或CD者应诊断为IC"
研究对象
年11月至年11月，在医院消化内科住院诊治IC患者共28例，
随机选取同时期在医院消化内科住院诊治的入院年龄及性别相匹配的UC及CD患者各28例
研究方法
同期回顾性病例对照研究：从一般情况、临床表现、实验室检查、肠外表现、并发症、内镜下特点、组织学特点和治疗情况等方面，IC分别与UC、CD比较
实验室检查：IBD患者入院时的实验室数据
并发症：肠梗阻、肠穿孔、中*性巨结肠等除具有相关临床症状外，均经影像学证实；消化道大出血为24h内出血量ml，并伴有血压、心率改变者
肠外表现包括口腔溃疡、皮肤损害、关节和脊柱损害
1.IC与UC、CD临床特点比较：一般情况
IC组与CD、UC组分别比较，起病年龄无统计学差异
2.IC与UC、CD临床特点比较：临床表现
IC组与UC、CD组临床表现比较［例（%）］
IC组粘液血便发生率较CD组高，单纯血便发生率较UC组高(P0.01)
3.IC与UC、CD临床特点比较：实验室检查
IC组白细胞水平明显高于CD组，白蛋白水平明显低于CD组
4.IC与UC、CD临床特点比较：血清学抗体
IC组与UC、CD组血清学抗体检测阳性率［例(%）］
IC组pANCA阳性率明显高于CD组(P0.05)，与UC组无差别；IC组GAB阳性率明显高于UC组及CD组(P＝0.02)
5.IC与UC、CD临床特点比较：血清学抗体
维持IC诊断及随访中诊断为UC、CD组PNCA、ASCA阳性率［例(%)］
随访中，IC组和更改为UC组pANCA阳性率，均高于CD组(P0.05)
6.IC与UC、CD临床特点比较：肠外表现
IC组肠外表现发生率与UC组、CD组比较无统计学差异
7.IC与UC、CD临床特点比较：并发症
IC组并发症发生率与UC组、CD组比较无统计学差异
8.IC与UC、CD临床特点比较：肠道病变范围
与CD组比较，IC组全结肠变发生率高(P＝0.01)，而节段型病变，回肠受累，直肠赦免发生率低(P0.05)
与UC组比较，IC组节段型病变、回肠受累、直肠赦免发生率低(P0.05)
9.IC与UC、CD临床特点比较:内镜下特点
IC组较UC组血管纹理紊乱/消失比例低(P＝0.02)
IC组较CD组自发出血、结肠袋变浅/消失、假息肉形成发生高（P0.05），血管纹理紊乱消失(32.1%比64.3%)发生率低(P=0.02)
10.IC与UC、CD临床特点比较：病理表现
IC组病理表现发生率与UC组、CD组比较无统计学差异
11.IC与UC、CD药物治疗情况
28例IC均接受过水杨酸类制剂治疗
25例(89.3%)使用激素治疗，16例(57.1%)使用免疫抑制剂治疗。
IC组免疫抑制剂的使用率低于CD组(P＝0.04)，但高于UC组(P＝0.06)。常用的免疫抑制剂包括AZA、MTX和沙利度胺。
IC组英夫利西单抗使用率低于CD(P0.05)
12.IC与UC、CD手术治疗情况
IC组有8例手术，包括2例非急诊手术和6例急诊手术(消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔)。
2例IPAA术后未出现手术相关并发症。2例患者中有1例患者在起病后59.8月重新诊断为UC
13.IC的随访与转归
28例IC，26例随访：平均随访时间(30.0±12.9)月，2例失访。
26例随访病例中：
5例随访中确诊为UC，起病至诊断时间为54.6月(21.6-.5月)；
2例随访中确诊为CD，起病至诊断时间为92.4月(67.1-.7月)；
19例随访中维持IC。
二、IC的临床特点
国外报道，IC可出现腹痛、腹泻、粘液血便、体重下降等症状，其中以粘液血便最为常见。
协和的研究发现，IC的主要临床表现依次为粘液血便(82.1%)、腹痛(82.1%)、腹泻(67.9%)、发热(53.6%)和单纯血便(53.6%)等，与国内外研究基本相符
三、IC的血清学标记物
关于IC血清学标志物的研究很少。我们发现，IC组血清学抗体阳性率高于UC组和CD组，阳性者重新诊断为UC或CD的概率与阴性者无差异.
另外还发现，IC组pANCA阳性率显著高于CD组，与UC组相同。而随访中发展为UC的pANCA阳性率(60%)高于维持IC诊断者(36.8%)
这是否与IC患者在随访过程中更多发展为UC有关，还是IC的发病机制更接近于UC，值得进一步探讨
四、IC的内镜下特点
内镜在IBD诊断中占有重要地位，迄今为止尚未有被认可的“典型”IC内镜表现。
协和的研究发现，IC的内镜下特点介于UC与CD之间，可出现肠道节段性受累、自发性出血、假息肉形成等，并且常合并直肠豁免。
提示在初始有直肠赦免的IBD群体中，除了考虑CD外，尚需判断是否存在IC可能
五、IC的病理表现
IC兼具UC与CD的病理特点，但不具备特征性的病理表现。
肉芽肿虽然在CD患者相对多见，但在少数情况下仍需考虑IC可能。
六、IC的治疗情况
目前的治疗缺乏大规模多中心前瞻性研究。
有研究对20例难治性IC使用英夫利西单抗（IFX）治疗的研究发现，16例获得临床缓解。其中，10例在随访中诊断为CD，2例诊断为UC，8例维持IC诊断，各亚组IFX有效率相似。
医院的研究发现，IC组免疫抑制剂、IFX的使用率均低于CD患者(P0.05)；其中2例应用IFX均获临床缓解。
提示IFX可用于IC治疗，但因病例数有限，相关副作用需进一步监测。
七、IC手术及术后并发症
完全结肠切除术和回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)，是严重UC患者常选择的治疗方式，而CD是IPAA术的禁忌症。
国外报道，IC接受IPAA术后囊袋失败率约为20%，介于UC(约10%)和CD(30%－60%)之间，更接近于UC
医院的研究中，仅2例IC患者行IPAA术，除了与此类手术在国内尚未普及密切相关外，与我国外科医生对于IC患者行IPAA的术式选择持保守态度也有关。
八、IC的随访及预后
有文献报道约80%IC患者在8年内被重新诊断为UC或CD，其中大部分最终诊断为UC，1%至15%的IC最终诊断为CD。
随着随访年限的延长，确诊为UC或CD的病例数会逐年增加。因此，长期随访是IC是否改变诊断的唯一途径。
目前更倾向于IC是一种特殊的IBD亚型，但关于其是否为过渡性诊断仍有争论，对于IC兼具了UC和CD的某些特点，并有部分在若干年后进行分化，已达共识。
总结
随着IBD患病率的增加以及对其认知的日渐加深，IC作为一种特殊的亚型越来越受到重视。
但IC因受其尴尬的诊断处境、对较为长期随诊的时间要求，以及发病率较低等因素的限制，其研究仍处于起步阶段，日后需要更多来自临床和基础的支持。
目前，国内对IC的诊治尚处经验积累阶段。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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