一例猪增生性回肠炎的临床诊疗报告 [复制链接]

医院的结肠镜报告还有诊断“慢性结肠炎“的。今天就这个问题说说自己的看法。“慢性结肠炎”的历史，是一种习惯，这种习惯的原因一部分基于事实，一部分是给病人一个交代。“慢性炎症”在结肠吗；你看慢性炎症在胃内时就是慢性胃炎。那为何没有慢性食管炎，而有NERD和GERD，“慢性结肠炎”是不是基于这种简单思维方式的结果呢？现在的科学经验：往往简单的、直觉的结果许多都是不科学的。

有些患者总是说自己的“慢性结肠炎”很难治疗，其实他们在说这个病情时我还是要客观的听症状，而不是听“他的诊断”的。谈治疗效果还比较早，因为没有确定什么原因。像IBS（肠易激综合征）,IBDU（炎症性肠病未确定型），IC（未定型结肠炎），有些需要标准治疗，有些需要对症治疗。

这几种功能性疾病或者器质性疾病本身治疗效果不佳或者不稳定，或者患者依从性比较差很难长期遵医嘱治疗随诊。更重要的是这些功能性疾病有些不是一成不变的，比如IC或IBDU有很多文章指出两者可能是IBD的一种前期过程，IC一部分患者在一段时间内随访发现，或者为UC（溃疡性结肠炎）或者为CD（克罗恩病），所以诊断才逐渐明朗。

网络搜索就比较不靠谱了，比如慢性腹泻就叫“慢性结肠炎”了，中西医混合叫法“中医脾虚水湿”理解为临床医学的“慢性结肠炎”。百度百科里还居然有“慢性结肠炎”这个词条，权威性的质疑是相当的大了。教科书、指南、规范和权威文献上面都没有“慢性结肠炎”这个词，由于多种原因（很多人是出于习惯）才造就了“慢性结肠炎”的长期逗留。

对于疾病的诊断中最有意义是指南、规范或者共识意见。炎症性肠病指南()提到了UC和CD的诊断和治疗，其中写到部分“结肠炎症”首发表现的病人，要注意观察在治疗或随访过程中有无演变为炎症性肠病（IBD）的可能。在文献中查到跟“慢性结肠炎”相关度比较大的提法就是“未定型结肠炎”。但是这个名词也是没有统一的认识，有人认为它是一种独立的疾病，也有人认为它是IBD的一个早期过程。

如何认定这些内镜下表现的诊断？结肠粘膜尤其是状结肠和直肠粘膜的充血、发红，血管纹理增粗，紊乱，病理炎细胞浸润，这些都提示了什么？我觉得提示结肠炎症，是没有问题的。但这些并不是“慢性结肠炎”的诊断结果，而是某种疾病的内镜下的表现而已，那到底是哪种疾病甚至需要注意是否发展为哪类疾病就需要我们的经验和认识了。

许多论坛里对这个问题也有人发问，但是回答的较少或无人回答。不过问题的声音总是一样的：总是看见“慢性结肠炎”的诊断，但是找不到治疗规范和指南。这无疑是令初学者苦恼，工作在第一线的老师认为这“没啥说的”，专业前辈或者大咖不屑发言。

内镜下结肠粘膜充血发红，血管纹理增粗紊乱的患者，除了有部分人经过随访观察发现转变为UC或CD之外，还有显微镜下结肠炎、一过性结肠炎、未定型结肠炎等学术诊断，但很少见到写在报告单上。医院的内镜还是诊断：结肠镜检查未见明显器质性病变。

另外，结肠镜检查前泻药刺激肠粘膜和结肠镜插镜扩圈对肠粘膜的刺激，也有可能造成我们退镜观察乙状结肠直肠的充血发红等。医院诊断：结肠镜检查未见明显器质性病变。那么应该诊断什么，首先觉得“慢性结肠炎”诊断不规范，那诊断未定型结肠炎？炎症性肠病未确定型？但绝不应该诊断“未见异常”。

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导读

医院病理医师遇到的结肠活检标本，多为肿瘤性病变的诊断及鉴别诊断。对于非肿瘤性病变而言，结肠炎可以说是“最容易”诊断的，比如临床及病理医师均熟悉的“黏膜慢性炎症……”；但结肠炎远非一个慢性炎症那么简单，如胶原性肠炎、缺血性肠炎、炎症性肠病等均有某些特定的组织学特征。

美国克利夫兰临床医学中心Patil医院Odze曾联合在《VirchowsArchiv》发文，就活检标本中结肠炎的诊断做了系统阐述。为帮助病理医生更好的掌握类似病变并做出对临床帮助最大的病理诊断，我们将该文重点内容编译介绍如下。

结肠炎活检诊断要点（上）

结肠炎活检诊断要点（中）

四．其他情况

1.黏膜固有层受破坏的病变

黏膜固有层受到破坏时，已不能简单的归结为“肠炎”，但这种情况下的内镜表现及临床表现可与肠炎类似。相反，这类病变大部分并不会导致肠炎的组织学改变，而是黏膜固有层及隐窝结构受损。

这类病变可简单的分为有色素性及无色素性两类。有色素性病变包括结肠黑变病、假性黑变病、褐肠综合征（brownbowelsyndrome）、钡剂所致肉芽肿、慢性肉芽肿性病变等；无色素性病变又可进一步分为肿瘤性及非肿瘤性两类，前者如颗粒细胞瘤、印戒细胞癌、透明细胞类癌、恶性组织细胞疾病等。

2.溃疡性结肠炎中的不常见模式：Crohn病样

某些情况下，溃疡性结肠炎可出现类似Crohn病样的特征，如直肠相对或绝对不受累、斑片状或节段性病变、回肠受累、上消化道受累、阿弗他溃疡、肉芽肿。

A．直肠不受累

病变愈合不一、药物治疗或灌肠，均可导致结肠的炎症呈不连续性从而类似Crohn病。因此有过治疗史的溃疡性结肠炎患者病变呈斑片状分布、或直肠不受累，不能视为Crohn病的诊断依据。这种情况下如果有肛门或肛周的病变、与隐窝破裂及异物无关的肉芽肿、上消化道受累等才可以倾向于Crohn病。此外，未治疗过的儿童溃疡性结肠炎患者首诊也可出现直肠不受累、或结肠斑片状病变。

B．缓解中的病变

溃疡性结肠炎缓解期的特点为组织学无活动性特点，可持续数周、数月甚至数年。这段时期内组织学可表现为完全正常的黏膜，隐窝结构无紊乱，无慢性非活动性病变。不过，完全正常的表现可见于结肠的不同区域，甚至同一次活检中的某个标本，这也反应了其节段性分布，不要将此解读为Crohn病的表现。

C．盲肠或升结肠炎症、左半结肠炎症

左半结肠溃疡性结肠炎患者阑尾周围、盲肠、升结肠等处的黏膜也可出现局灶性和/或斑片状受累，此时可能会因其斑片状分布而错误的解读为Crohn病。

D．溃疡性结肠炎中的回肠炎

不论有无炎症性肠病，很多病因都会导致回肠炎症，如感染、药物（尤其是非甾体类抗炎药）、细菌过度生长、酒精摄入，甚至肠道准备制剂也可导致回肠炎症。以往认为溃疡性结肠炎患者回肠炎症的主要原因是结肠内容物返流入回肠，即“倒灌性回肠炎（backwashileitis）”。这种情况下大部分病例表现为黏膜固有层轻度、片状中性粒细胞性炎症，局灶出现隐窝炎或隐窝脓肿，部分绒毛萎缩，甚至出现慢性病变特点如幽门腺化生。最近对这类病变的病因提出了质疑，认为溃疡性结肠炎患者的回肠炎很可能就是溃疡性结肠炎在这一段胃肠道的表现而已，当然这一观点尚需进一步研究。

图13.溃疡性结肠炎患者，回肠炎。活检见绒毛结构紊乱，黏膜固有层内淋巴细胞浆细胞浸润，可见中性粒细胞性隐窝炎。

E．溃疡性结肠炎时的上消化道受累

虽然相比Crohn病罕见，但溃疡性结肠炎患者也会有上消化道受累，可表现为局灶性胃炎、黏膜基底部混合性炎症、表浅处浆细胞浸润、十二指肠弥漫性慢性炎症或慢性活动性炎症。尤其需要指出的是，溃疡性结肠炎的儿童患者很少在十二指肠出现上皮内淋巴细胞性炎症，因此上消化道受累并非一定提示Crohn病。

F．溃疡性结肠炎时的Crohn病样阿弗他溃疡

尽管阿弗他溃疡是Crohn病的特征性表现，但也可出现于其他类型的肠炎、甚至溃疡性结肠炎。有单项研究表明溃疡性结肠炎切除标本中17%的病例出现阿弗他样溃疡，且这些患者无一出现Crohn病的表现，后续的贮袋炎（pouchitis）中也未出现阿弗他溃疡。

G．肉芽肿

尽管肉芽肿一般见于Crohn病，但高达30%的溃疡性结肠炎患者可出现上皮性肉芽肿，原因可能是隐窝破裂、胶原变性、外源性颗粒或粪便、多重感染、药物反应等。溃疡性结肠炎相关的肉芽肿一般总是发生在隐窝底部，而Crohn病时的肉芽肿一般在黏膜层随机分布，且与隐窝损伤无关。

图14.a：溃疡性结肠炎患者隐窝破裂所致肉芽肿。活检可见黏液外溢所致组织细胞聚集及隐窝损伤。b：Crohn病中的肉芽肿。肉芽肿在黏膜层内随机分布，而隐窝破裂所致肉芽肿一般见于隐窝底部。

综上所述，结肠黏膜活检标本评估时，一定要结合临床及内镜下所见进行考虑。在此基础上，熟知正常组织学表现及其变异，了解操作所致人工假象，才能真正准确的判读出相关的异常表现。

结肠炎活检诊断要点（上）

结肠炎活检诊断要点（中）

参考文献

PatilDT,OdzeRD.Biopsydiagnosisofcolitis:analgorithmicapproach[J].VirchowsArchiv,.

DOI:10./s---0

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猪增生性回肠炎，是由胞内劳森氏菌引起的肠道传染病，以小肠及回肠黏膜增厚、出血或坏死、小肠上皮细胞增生为特征。该病以保育猪和生长育肥猪多发，临床主要表现为出血性、顽固性或间歇性腹泻，发病后患猪食欲明显减退，生长速度缓慢，饲料转化率降低，严重影响猪场经济效益，需要采取综合性措施加以防控。

猪增生性回肠炎（PPE）也称“猪增生性肠炎”，是由胞内劳森氏菌引起的肠道传染病，以断奶后的保育猪和生长育肥猪多发，有冬、春季节多发的特点。临床上以出血性、顽固性或间歇性腹泻为特征，发病后患猪食欲明显减退，生长速度放缓等。近年来，随着规模化、集约化养猪业的发展，该病呈现高发多发态势，虽然死亡率不高，但由于影响生长，降低饲料转化率，严重影响猪场经济效益。现将年12月份发生于某猪场的猪增生性回肠炎的诊疗情况介绍于下，供大家参考。

1发病情况与流行病学调查

年12月中旬，山西阳城县凤城镇某养猪场突然有3头育肥猪死亡，另有13头出现出血性剧烈腹泻，饮食欲基本停止，王姓场主叫诊后笔者随即出诊。

据场主介绍，当年10月该场就曾出现过断奶仔猪腹泻症状，经过治疗虽然有所缓解，但此后腹泻一直断断续续没有停止。刚开始是仔猪和保育猪，后逐渐波及育肥猪，除精神不振、吃食减少、拉稀粪外，主要表现为不长膘，越来越瘦。起初由于不少地方发生非洲猪瘟疫情，使得人心惶惶，猪场业主也没有多在意，直到出现大肥猪死亡，才发现不正常，意识到叫诊。

笔者入场检查，该猪场存栏生猪头，其中能繁母猪12头、育肥猪45头、保育猪72头、仔猪头，当时已死亡3头较大的育肥猪，除能繁母猪外，其余一半左右的大小猪均有腹泻症状，轻重程度不同，仔猪和保育猪皮毛杂乱、浑身脏污，猪场整体环境状况较差。

流行病学调查表明，该猪场建场已有二十多年，期间虽然做过几次改造，但都是临时性修补，此次发病时已破旧不堪，饲养管理不善，防疫制度欠缺，发病死亡率明显高于同等规模的其他猪场。近年来，每到冬、春时节就出现猪病*性腹泻与猪传染性胃肠炎，一般持续数月，才能慢慢控制。猪场平时仔猪*白痢等大肠炎病原疾病也经常发生，猪圆环病*病2型感染长期存在，严重影响猪只生长发育，出栏一般需8～9个月，甚至更久。且由于体况较差，生猪交易人员也唱价较低，导致经济效益一直处于中下水平，甚至多年出现亏损状态。由于场主养殖积极性受到打击，近年来也不愿听从畜牧兽医技术人员的建议指导，投入成本加强管理，也无意对猪场实施改造或新建猪场。加之，近年来各种应激反应因素增多，从而导致恶性循环，使病变迁延难愈。

2临床症状与病理变化

进一步临床检查发现，在腹泻严重的13头较大育肥猪中，死亡的3头病猪眼窝凹陷，肌肤苍白，骨瘦如柴，已经冰凉；其余10头中有7头体温较低，为37～37.3℃，3头接近38℃基本正常，精神极度萎靡，吃食停止，有的在拱喝圈舍低洼处集存的粪污水，粪便呈*色稀薄样（畜主介绍，前几天拉血样粪便，后逐渐转为现状），病猪体况衰弱。

检查2～3月龄的生长育肥猪，发现患猪体温较低，食欲减退，精神不振，被毛粗硬，喜卧少站；粪便有的呈灰色水泥样，有的呈暗色的水样便，有的呈黑色沥青样，有的混有血丝或坏死组织的碎片。患病的保育猪皮毛杂乱，肌肤脱屑，弓背弯腰，部分腹部膨胀如鼓，病程长者皮肤苍白，出现贫血症状，呈现进行性消瘦，机体虚弱。仔猪精神状态尚可，体温大多正常，但臀部脏污，部分有腹泻下痢现象，体况与实际日龄不符，生长发育迟缓，体重参差不齐，有的脊梁弓起如链刀状，个体明显消瘦。

分别剖检死猪和病猪，可见回肠和部分小肠黏膜增厚，并伴有出血或坏死现象，小肠上皮细胞明显增生，肠系膜肿似橡胶管，肠腔有胀气或炎性分泌物，部分存在积水；已死病猪小肠末端出现严重增生及凝固性坏死，肠腔内有大量血液，结肠内积有含血的沥青样黑色粪便。

经过病理剖检，结合流行病学调查和临床症状，以及对各生长阶段活猪抽血送检进行实验室检测，排除了非洲猪瘟、猪病*性腹泻、猪传染性胃肠炎及仔猪红白痢等疾病，确诊为猪增生性肠炎。

3紧急控制，促进康复

临床经验表明，猪场感染胞内劳森氏菌后，虽然死亡率不高，但传播迅速，猪群普遍出现腹泻症状，且经久不愈，成为消耗性过程。因此，发病后选择对细胞内劳森菌高度敏感的药物及时治疗，并辅以肠道调节剂和保护剂，对迅速控制病情与促进康复非常重要。

3.1慢性患猪的治疗

对目前症状不明显的各类猪只，全群在饮水中添加20%泰万菌素g/t+绿益态（主要成分：多种维生素、必需氨基酸、益生菌）g/t，连饮10～14d，以增强抵抗力。

对慢性患病仔猪和保育猪，在饲料中添加泰乐菌素+肠泰（主要成分：果寡糖），在饮水中添加复方阿莫西林可溶性粉，用量均为g/t，连用7～14d；对慢性患病育肥猪，在饲料中添加泰乐菌素+肠泰（主要成分：果寡糖）+回速壮（主要成分：多种维生素、矿物质、酿酒酵母、植物提取物和增效剂等），在饮水中添加复方阿莫西林可溶性粉，用量均为g/t，连用7～14d。

3.2腹泻严重患猪的治疗

对于病情比较严重的患猪，选用敏感药物治疗，并注意止血和防止继发性细菌感染。

（1）交替使用恩诺沙星注射液和乳酸环丙沙星注射液后海穴注射。用量为：恩诺沙星5mg/kg，环丙沙星5mg/kg，2次/d，连用3～5d；并配合口服适量补液盐，防止脱水。

（2）对于出血性腹泻严重的患猪，同时颈部肌肉注射止血敏，用量为5～10mL/头，2次/d，连用3d。

（3）为预防继发性细菌感染，在饲料中添加20%泰万菌素g+30%阿莫西林g/t，连用5～7d。

（4）在饮水中添加肠道调节剂绿益态+肠泰，用量均为g/t，连用7～14d，以调节机体酸碱平衡，增殖肠道有益菌群，阻止病菌定植，改善肠道生理结构，促进肠道微生态区系平衡，增强猪群的抗病力，以利于猪群快速康复。

（5）对50kg以上的育肥猪，用上述方法治疗的同时，可在饲料中添加回速壮，用量为g/t，使用至出栏，以补充多种维生素、微量元素，强化营养，促进生长，提高日增重及出肉率，并改善肉质。

4防治体会

猪增生性回肠炎是劳森氏菌引起的肠道传染病。劳森氏菌是一种在细胞内寄生的革兰氏阴性菌，主要在肠黏膜柱状上皮细胞胞浆中寄生与繁殖，以回肠和结肠隐窝内未成熟的肠细胞发生腺瘤样增生为特征，从而引起节段性回肠炎、坏死性肠炎以及急性出血性增生性肠道等病变。该病大部分发生于断奶后和育肥猪阶段，尤以2～3月龄育肥猪发病率最高，有冬、春季节多发的特点。患猪感染病菌后，一般潜伏期为10～15d，之后随着病变的发展，病情逐渐加重，出现出血性、顽固性或间歇性腹泻。由于这些肠黏膜病变直接阻碍了营养物质的吸收，导致病猪生长发育迟滞，饲料利用率明显降低。

调查检测表明，近年来有的猪场在仔猪保育结束时就已感染劳森氏菌，因此该病在规模化猪场的发病率明显增高。根据病菌感染及侵害程度，在临床上一般可分为急性型、慢性型以及亚健康三种类型。急性型一般不易发生，一旦发生病情危急，有的猪未出现腹泻症状突然死亡，上述猪场大肥猪死亡就属于这类情况；慢性型发生较多，以保育猪和生长育肥猪发生率最高，预防治疗不及时，往往导致全群感染。

研究发现，该病的传播途径主要是消化道，在感染活跃期可在粪便中检出大量病菌，因而病猪和带菌猪粪便是该病的主要传染源。一般病猪感染后排菌时间长达40d以上，且病菌能够长时间在粪便中存活，从而污染环境，不仅导致该场持续感染，而且可能传播到其他猪场。此外，该菌还可在鼠体内繁殖，因此啮齿类动物也成为该病的传播媒介，猪场有效灭鼠有利于控制本病的传播。

从该场的发病情况和流行病学分析，长期饲养管理不善，环境卫生脏乱差，前期保育阶段已经感染病菌，引起部分仔猪腹泻，但没有及时找出原因进行针对性防治，病猪不断排菌，不仅导致进入育肥阶段病情蔓延，严重者死亡，而且影响到全场猪群的正常生长，造成猪场经济效益显著下降。因此，平时加强饲养管理，提高营养水平，强化消*灭源，做好环境卫生，尽量控制各种应激因素，按生长阶段策略性保健预防，对防治该病十分必要。

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