接诊过上千例瘙痒病例，这位皮肤病专家这样剖析瘙痒的病因、诊断与治疗
JenniferSchissler,DVM,MS
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在过去的十数年里，本文作者治疗过上千例的犬猫瘙痒病例，有些病例症状表现非常恐怖，有长达数月数年的诊断和治疗病史。不管症状是平常还是令人震惊，作者始终依赖于坚实的诊断基础，确保不会错过任何可能。笔者的原则并不是照搬某个书本的教条主义，相反是沟通的艺术，是尽可能满足动物和客户的需求而量身定做的治疗方案。有这样坚定的信念，笔者即使面对最挑战性的案例也能游刃有余，始终以客户和动物为中心。
笔者认为首先要记住的原则是瘙痒控制方案按照战略执行时并不会干扰诊断。相反，这会增强客户的依从性和信心。
Infectionsandinfestation感染和侵染
寻找与毛囊炎相关的病变，如脱毛、丘疹、脓疱、结痂、粉刺或环形脱屑。如果存在上述任何一种情况，做多处深部刮皮寻找蠕形螨（犬的犬蠕形螨和隐在蠕形螨，猫的猫蠕形螨，尽管很少见）。准备多个细胞学涂片以评估葡萄球菌感染。在猫身上，结痂丘疹可能仅仅源于过敏，也可能代表葡萄球菌感染，所以应记得考虑。
这里再说明下Infections和infestation两个术语的区别，Infections指原生动物、真菌、细菌和病*造成的病态，infestation指昆虫和蠕虫等体内寄生虫造成的病态。
戈托伊蠕形螨，10倍物镜
隐在蠕形螨
考虑皮肤真菌培养，可以有或也可以没有聚合酶链反应（为了快速检测），特别是如果没有发现蠕形螨或球菌。如果细胞学检查、皮肤深层刮片和皮肤真菌培养都不能提供诊断，那么做多处皮肤活检，因为这时可能是不太常见的诊断，如落叶天疱疮、皮脂腺炎或皮肤淋巴瘤。
同时检查动物是否有非特异性炎症病变，包括斑块状红斑、苔藓化和皮脂溢。考虑印压涂片或醋酸胶带采样的细胞学检查，以评估表皮有无细菌和/或马拉色菌的过度生长。深部皮肤刮片寻找蠕形螨，以及浅表皮肤刮片以寻找姬螯螨、疥螨（狗）和戈托伊蠕形螨（猫）。
对于种引起瘙痒的螨虫：狗的疥螨和猫的戈托伊蠕形螨，表皮刮皮不能得到可靠的结果。值得注意的是，戈托伊蠕形螨可能会模仿猫过敏症中的“FUR-MOWING（简单地说就是猫舔掉自己的毛，看起来像被剃毛一样）”的典型症状。诊断往往是观察动物对治疗的反应。异恶唑啉对这两种螨虫都有效。
FUR-MOWING
跳蚤叮咬过敏症
FLEA
确保家里所有的猫狗都有严格的跳蚤控制。作者喜欢用异恶唑啉产品。
葡萄球菌和马拉色菌
治疗继发性的葡萄球菌和马拉色菌至少持续周，并在治疗期间复查。寄生虫感染增加了皮炎的严重性，并干扰对体外寄生虫控制效果和排除饮食试验的分析。一旦感染得到解决，如果你正在做饮食试验或诊断出特应性皮炎（环境过敏），请考虑在反复继发感染的关键部位每周至少两次采取预防性维持局部疗法（例如，用咪康唑和洗必泰擦洗爪子之间的缝隙）。
食物过敏与特应性皮炎
食物过敏通过8周的排除饮食试验诊断，特应性皮炎是排除性诊断。过敏试验诊断特应性皮炎，无论是皮内或血清学，都不可靠，因为确实存在假阳性。笔者只将这些测试用于确定免疫治疗中的过敏原。如果你已经完成了基础诊断测试，但仍然不确定诊断结果，请考虑转诊给皮肤科医生。
治疗方案
PLAN
犬瘙痒缓解
快速可靠的犬瘙痒缓解方案包括奥拉替尼、洛克韦单抗和全身性皮质类固醇（如口服泼尼松龙）。奥拉替尼和洛克韦单抗具有良好的耐受性和有效性，不需要清除期或为过敏试验停止治疗。根据动物情况和客户偏好选择治疗方案。对于年龄小于1岁的动物，作者会处方洛克韦单抗。在给予奥拉替尼或皮质类固醇之前，排除蠕形螨是非常明智的做法。
犬慢性特应性皮炎
快速和可靠的犬慢性特应性皮炎的疗法包括洛克韦单抗，奥拉替尼，改良环孢霉素和过敏原特异性免疫治疗。免疫治疗可能需要长达一年的时间才能达到明显改善，所以笔者总是同时开始免疫治疗和止痒治疗。如果必须使用皮质类固醇，尽量将剂量减少到最低的每隔一天剂量来降低不良影响，如皮肤钙质沉着。
脓肉芽肿性炎症，明显可见胞外有球菌。印压涂片，倍物镜
马拉色菌。醋酸盐胶带涂片，倍物镜
猫瘙痒缓解
对猫来说，快速可靠的止痒方法包括全身皮质类固醇（如口服泼尼松龙、地塞米松）和奥拉替尼。值得注意的是，虽然奥拉替尼在国外还没有被批准可用于猫，但最近研究支持它在猫过敏症的疗效，以及安全性和生物利用度。最近的一项药代动力学研究支持猫的用药方案应该比狗更频繁用药和剂量更高。研究记录中剂量范围为0.4-mg/kg每1至4小时。mg/kg或以上的剂量与胃肠道不适有关。笔者通常从0.5-1.0mg/kg开始用药，每天两次，持续1至周，然后用药改为每天一次。作者接诊的动物都能很好地耐受。长期服药治疗对主人和猫来说可能很困难。
猫慢性特应性皮炎
猫慢性特应性皮炎的治疗方案包括环孢素、过敏原特异性环孢素和过敏原特异性免疫治疗。关于奥拉替尼对猫的安全性，目前信息仅限于3项研究，所有研究的时间跨度为8天。因此，谨慎做法是考虑基础的全血细胞计数、生化和尿液分析，最初阶段每3到6个月重复这些检测，对于其他方面健康的动物可考虑至少每年做一次检查。与狗一样，如果猫长期使用皮质类固醇，剂量按照最低的每隔一天剂量，以提供可接受的瘙痒缓解效果。
中度至重度病情的狗将需要持续使用以上疗法中的一种来实现良好疗效。每周用保湿香波洗澡，每天补充脂肪酸，局部应用抗菌药和皮肤屏障修复产品（如植物鞘氨醇）都可以改善整体疗效。即使持续治疗，突破性瘙痒也会偶尔发生，并提示我们暂时或长期的改变治疗方案。
抗组胺药呢？
抗组胺的效果不太好，所以作者不推荐使用它们治疗急性瘙痒。长期服用抗组胺药来辅助免疫治疗和/或补充脂肪酸可能有助于减少瘙痒，并具有减少类固醇的作用。关于抗组胺药的药代动力学和药效的研究相对较少。关于狗的研究证据最多的相关药物是羟嗪和扑尔敏。
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